Contoh Form Penolakan Resusitasi (DNR) Di Rumah Sakit

formulir-penolakan-resustasi-dnr
Medianers ~ Jelang akreditasi Rumah Sakit versi 2012, hendaknya semua dokumen harus disiapkan, termasuk dokumen tentang pasien / keluarga menolak resustasi (Do Not Resusitation) atau disingkat DNR dengan warna gelang pasien ungu. Bagi yang belum paham apa itu tindakan resustasi silahkan baca disini Panduan Hidup Dasar Resustasi Jantung Paru.

Dokumen yang dimaksud adalah berupa dokumen kebijakan penolakan resustasi yang disahkan oleh direktur rumah sakit mengacu pada Peraturan direktur Rumah Sakit. Kemudian, adanya formulir penolakan resustasi yang wajib di isi oleh pasien/ keluarga dan petugas sebagai bentuk bukti otentik yang didokumentasikan di file/ status pasien.

Contoh formulir penolakan resustasi (DNR):

PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / pemberi penolakan*

NO
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA (v)
1
Diagnosis (WD & DD)  


2
Dasar Diagnosis


3
Tindakan Kedokteran  


4
Indikasi Tindakan


5
Tata Cara


6
Tujuan


7
Risiko


8
Komplikasi


9
Prognosis


10
Alternatif & Risiko 


11
Lain-lain  


Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya 


*    Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat  

PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _________________________ , umur ______ tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________________________________________, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan RESUSITASI terhadap saya / _________________saya*  bernama __________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________________ . Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan RESUSITASI tersebut. 
                                                                                    
 ______________, tanggal _____________ pukul _____
                                   
     Yang menyatakan  *                   Saksi:   
                                                                    


(_______________________)                                   (___________________)         (_______________)

Bagi pembaca yang sedang mempersiapkan bahan akreditasi rumah sakit, dan belum punya form penolakan resustasi (DNR), silahkan copy paste formulir di atas. Semoga bermanfaat.