3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Medianers ~ Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang memuat informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanakan dan evaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Menurut Kozier dan Erb dalam Buku Ajar Fundamental Keperawatan bahwa, dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien, merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah, serta mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Sedangkan prinsip dokumentasi keperawatan menurut Lynda Juall Carpenito ada 3, diantaranya: Brevity, Legibility, dan Accuracy. Uraian prinsip dokumentasi keperawatan tersebut sebagai berikut:
1. Brevity (Ringkas)
Prinsip pendokumentasian perawat harus brevity, menuliskan dengan ringkas. Tidak perlu memasukan kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
2. Legidibility
Legidibility yaitu dalam pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal ada istilah baru maka segera didiskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy (Akurat)
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi perawat memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data sebenarnya. Perawat harus teliti agar data klien akurat.
Data yang dimaksud seperti, identitas, hasil laboratorium dan data penunjang lainnya, serta data pemeriksaan fisik, wajib dituliskan sesuai fakta sebenarnya.
Kemudian paling vital adalah data pemberian obat oleh perawat. Hal ini harus teliti dan tidak boleh salah, dengan mengingat prinsip pemberian obat. Terutama pendokumentasiannya, tidak boleh lupa atau salah tulis.
Demikianlah 3 Prinsip Dokumentasi Keperawatan yang perlu diingat dan diterapkan oleh perawat dalam melakukan dokumentasi keperawatan di layanan kesehatan. (AW/ Berbagai sumber)
Baca juga : Manfaat Pendokumentasian Tindakan Keperawatan di Rumah Sakit
